ZENTRUM ZUR BEURTEILUNG GENETISCHER ERKRANKUNGEN
ANFORDERUNG GENETISCHER TESTS / AUFKLÄRUNGS- UND EINWILLIGUNGSFORMULAR
PATIENTENANGABEN
kg / cm
Weiblich
Männlich
Divers
ANGABEN ZUR ÜBERWEISENDEN ÄRZTIN / ZUM ÜBERWEISENDEN ARZT BZW. ZUR EINRICHTUNG
TESTANGABEN
KLINISCHE ANGABEN
Grund der Untersuchung
Diagnostik
Trägerschaftsscreening
Familienscreening
Sonstiges:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
FAMILIENANAMNESE
Nein
Gleiches Dorf / gleiche Ortschaft
Ja, Verwandtschaftsgrad:
Nein
Ja:
Nein
Ja:
SCHWANGERSCHAFTSANAMNESE (nur bei pränatalen Untersuchungen)
SSW/Tag
Einling Zwillinge Drillinge oder mehr
Nein Ja
Nein Ja:
ÜBERMITTLUNG DES BEFUNDS
An mich – per E-Mail
WhatsApp
An meine Ärztin / meinen Arzt – zur Information
An eine angehörige Person – zur Information
AUFKLÄRUNG UND EINWILLIGUNG
- Genetische Untersuchungen dienen unter anderem dazu, die untersuchte Erkrankung zu diagnostizieren, eine Anlageträgerschaft festzustellen oder das Risiko für eine künftig auftretende Erkrankung einzuschätzen. Der Grund für die Anforderung des Tests wird Ihnen von der überweisenden Ärztin bzw. dem überweisenden Arzt oder von den Fachkräften für Genetik in unserem Zentrum erläutert.
- Das GENAY Zentrum zur Beurteilung genetischer Erkrankungen ist ausschließlich für die Durchführung der angeforderten genetischen Analysen und die Übermittlung der Ergebnisse an die Patientin bzw. den Patienten oder die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt verantwortlich. Die Interpretation der Ergebnisse und die Festlegung einer geeigneten Behandlung liegen in der Verantwortung der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes.
- Jeder Test ist ausschließlich für die bei der untersuchten Person geprüfte Erkrankung oder Indikation aussagekräftig. Da er keine Informationen zu anderen Erkrankungen liefert, kann er nicht gewährleisten, dass Sie, Ihre Familienangehörigen und/oder Ihre künftigen Kinder vollständig gesund sein werden. Auch bei einem als unauffällig bewerteten Testergebnis lässt sich nicht ausschließen, dass bei der Patientin bzw. dem Patienten eine andere genetische oder nicht genetische Erkrankung auftritt.
- In bestimmten Fällen kann eine Analyse Befunde ergeben, die mit einer anderen als der untersuchten Erkrankung zusammenhängen. Ein solcher Befund kann eine lebenslange zusätzliche Kontrolle und Behandlung erforderlich machen. Über Befunde, deren diagnostische Bedeutung zum Zeitpunkt der Analyse unklar ist, die erst spät auftreten und für die keine Behandlungsmöglichkeit besteht, wird nicht informiert. Diese Bewertungen erfolgen nach den am Tag der Analyse geltenden aktuellen internationalen Leitlinien.
- Sie wurden über die voraussichtlichen Befundzeiten der Untersuchungen informiert. Dabei handelt es sich um Schätzwerte in Arbeitstagen auf Grundlage durchschnittlicher Bearbeitungszeiten; Ihr Ergebnis kann früher oder später vorliegen.
- Erfüllt eine Probe die Annahmekriterien nicht, besteht sie in einer Phase der Bearbeitung die Qualitätskontrolle nicht oder liefert die Erstuntersuchung kein Ergebnis, kann eine neue Probe und/oder eine Wiederholungsanalyse erforderlich sein. Diese zusätzlichen Maßnahmen erfolgen ohne Mehrkosten, können jedoch die Befundzeit verlängern. In diesem Fall werden Sie von uns und/oder von der überweisenden medizinischen Fachperson informiert.
- Tritt beim Transport einer extern entnommenen Probe ein Ereignis außerhalb des Einflussbereichs unseres Zentrums auf, kann eine erneute Probenabgabe erforderlich werden. Unser Zentrum haftet nicht für ein ausbleibendes Ergebnis, wenn eine erneute Probenentnahme und/oder Wiederholungsanalyse aus Gründen, die unser Zentrum nicht zu vertreten hat, nicht möglich ist.
- Wertvolle Proben, deren erneute Entnahme schwierig oder möglicherweise unmöglich ist, werden auch dann nicht unmittelbar abgelehnt, wenn sie die Annahmekriterien nicht erfüllen. Unser Zentrum kann die Probe unter Vorbehalt annehmen und Sie und/oder die überweisende medizinische Fachperson darüber informieren. Ergibt die Vorprüfung, dass die Probe analysierbar ist, wird sie angenommen und bearbeitet. Andernfalls werden Sie informiert; die verbleibende Probe und die Untersuchungsgebühr werden nach Abzug der Kosten für die Vorprüfung zurückgegeben. Ist die begrenzte Probenmenge während der Untersuchung vollständig aufgebraucht, kann die Probe nicht in jedem Fall zurückgegeben werden.
- In seltenen Fällen können Ergebnisse schwer zu interpretieren sein, keine eindeutige Diagnose ermöglichen oder die Ursache der Erkrankung nicht vollständig erklären.
- Technische Einschränkungen können in manchen Fällen verhindern, dass ein befundfähiges Ergebnis erzielt wird. Dies bedeutet nicht, dass keine Diagnose vorliegt, sondern dass aus technischen Gründen weder ein positives noch ein negatives Ergebnis ermittelt werden konnte.
- Die genetische Untersuchung kann darauf hinweisen, dass für Sie und/oder Ihre Familienangehörigen zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind. Kostenfreie Zusatzuntersuchungen können ohne weitere Einwilligung durchgeführt werden. Ist eine kostenpflichtige Zusatzuntersuchung notwendig, werden Sie informiert; es werden eine neue Einwilligung und gegebenenfalls eine neue Probe eingeholt. Die Ablehnung einer Zusatzuntersuchung kann verhindern, dass eine Diagnose gestellt wird.
- Alle Testergebnisse weisen eine methodenbedingte Fehlermarge auf. Zu den Faktoren, die die Testgenauigkeit beeinflussen, zählen der Untersuchungsumfang, technische Grenzen der Methode, genetische Unterschiede zwischen Personen, verfügbare Datenbanken genetischer Varianten und die Grenzen des aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstands. Jeder Befund beschreibt den Untersuchungsumfang, die verwendete Methode und deren Einschränkungen.
- Frühere Organ- oder Knochenmarktransplantationen, Bluttransfusionen oder Behandlungen mit körperfremder DNA können das Testergebnis beeinflussen.
- Bei genetischen Untersuchungen von Familienangehörigen kann sich in bestimmten Fällen zeigen, dass angegebene biologische Verwandtschaftsverhältnisse nicht den tatsächlichen biologischen Verhältnissen entsprechen. Die Patientin bzw. der Patient nimmt zur Kenntnis, dass sich ein solcher Rückschluss aus dem Befund ergeben kann, auch wenn die Untersuchung aus einer anderen Indikation veranlasst wurde. Eine korrekte Interpretation hängt zudem unmittelbar von der klinischen Diagnose, der medizinischen Familienanamnese und den angegebenen Verwandtschaftsverhältnissen ab. Diese müssen daher vollständig und zutreffend als biologisch oder nicht biologisch angegeben werden. Unser Zentrum haftet nicht für fehlerhafte Ergebnisse, die auf unrichtigen Angaben beruhen.
- Bestimmte Untersuchungsergebnisse dürfen aus wissenschaftlichen oder ethischen Gründen möglicherweise nicht mitgeteilt werden.
|
Angaben zur Patientin / zum Patienten bzw. zur gesetzlichen Vertretung
Vor- und Nachname:
Datum: .... / .... / ........
Unterschrift:
|
AUFKLÄRUNG UND EINWILLIGUNG (Fortsetzung)
- Patientenangaben und Testergebnisse werden vertraulich behandelt; während der Analyse bleiben alle Daten anonymisiert. Personenbezogene Daten werden in einer Datenbank gespeichert, auf die ausschließlich befugte Mitarbeitende zugreifen können. Soweit eine Offenlegung nicht gesetzlich vorgeschrieben oder zulässig ist, werden Patientenangaben und Ergebnisse nur der Patientin bzw. dem Patienten und/oder den von ihr bzw. ihm bevollmächtigten Angehörigen, der überweisenden Ärztin bzw. dem überweisenden Arzt sowie weiteren von der Patientin bzw. dem Patienten benannten Behandelnden mitgeteilt und nicht an sonstige Dritte weitergegeben.
- Aufgrund ihrer Komplexität müssen Testergebnisse von medizinischen Fachpersonen interpretiert werden. Die Patientin bzw. der Patient sollte sich daher an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt wenden. Zusätzlich empfehlen wir eine genetische Beratung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Humangenetik in unserem Zentrum.
- Zur Erbringung genetischer Untersuchungsleistungen in unserem Labor werden die nachstehend genannten personenbezogenen Daten gemäß dem türkischen Gesetz Nr. 6698 zum Schutz personenbezogener Daten und den sonstigen einschlägigen Rechtsvorschriften verarbeitet. Zur Erfüllung gesetzlicher Pflichten, zur Durchführung medizinischer und finanzieller Abläufe, zum Management von Patientenbeziehungen, zur Identitätsprüfung sowie zur gesetzlich vorgeschriebenen Aufbewahrung und Archivierung können insbesondere folgende allgemeine und besondere Kategorien personenbezogener Daten rechtmäßig erhoben, verarbeitet, gespeichert und klassifiziert werden: Vor- und Nachname; Angaben zur Identität bzw. Reisepassnummer; Geburtsdatum; Telefonnummer; E-Mail-Adresse; persönliche klinische Angaben wie Gewicht, Größe und Familienanamnese; genetische Daten einschließlich Testergebnissen und Untersuchungsdaten aus medizinisch-diagnostischen Leistungen; Videoaufzeichnungen bei Besuchen in unserem Labor; Zahlungs- und Rechnungsdaten sowie weitere personenbezogene Daten, die Sie bei der Kontaktaufnahme per E-Mail, Callcenter, Kontaktformular der Website oder über andere Kanäle mitteilen.
- Für die Interpretation genetischer Untersuchungen und die Diagnosestellung können Gesundheits- und genetische Informationen über Ihre Familie erforderlich sein. Diese Daten werden wie vorstehend beschrieben gemäß dem Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten verarbeitet. Mit der Übermittlung von Angaben zu Familienangehörigen bestätigen Sie, deren Einwilligung zuvor eingeholt zu haben.
- Ihre Probe und die auf den Anforderungs- und Einwilligungsformularen angegebenen Informationen, darunter Vor- und Nachname, Anschrift, Geburtsdatum und klinische Angaben, können bei Bedarf an vertraglich gebundene Labore im In- oder Ausland gesendet werden. Jede Übermittlung personenbezogener Daten an ein anderes Labor erfolgt gemäß dem türkischen Gesetz Nr. 6698 zum Schutz personenbezogener Daten.
- Zur Auswertung bestimmter Testergebnisse kann es erforderlich sein, anonymisierte genetische Daten auf nationalen oder internationalen Softwareplattformen zu analysieren und auszuwerten sowie in nationalen oder internationalen Datenbanken zu speichern.
- Nach Abschluss der Untersuchung verbleibende Proben werden für die in der Verordnung über Zentren zur Beurteilung genetischer Erkrankungen festgelegten Zeiträume aufbewahrt. Restproben können unter Wahrung der Patientenvertraulichkeit anonymisiert und für Validierungs- und/oder Schulungsstudien des Labors verwendet werden. Ergebnisse solcher Studien werden der Patientin bzw. dem Patienten nicht mitgeteilt.
- Im Einklang mit guter Laborpraxis können Ihre anonymisierten Proben, die aus den Untersuchungen gewonnenen genetischen Daten und weitere Angaben für wissenschaftliche Zwecke, technologische Entwicklungen und/oder klinische Forschung verwendet werden. Vor jeder Berichterstattung oder Veröffentlichung werden sämtliche personenbezogenen Identifikationsmerkmale entfernt. Jede schriftliche Verwendung erfolgt nach den einschlägigen Rechtsvorschriften. Wenn Sie nicht einwilligen, werden verbleibende Proben gemäß internationalen Standards für klinische Laboratorien vernichtet.
- Sie können Ihre Einwilligung zur Untersuchung jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise widerrufen. Sie haben das Recht, nicht über Testergebnisse informiert zu werden, die Untersuchung bis zum Erhalt der Ergebnisse jederzeit abzubrechen und die Vernichtung aller bis dahin erhobenen Untersuchungsmaterialien und Ergebnisse zu verlangen. Bei einem Widerruf wird die Untersuchungsgebühr nach Abzug der Kosten der bereits erbrachten Leistungen erstattet. Befindet sich die Untersuchung kurz vor dem Abschluss, erfolgt keine Erstattung.
- Das GENAY Zentrum zur Beurteilung genetischer Erkrankungen behält sich das Recht vor, die Untersuchung in jeder Phase abzubrechen.
- Das GENAY Zentrum zur Beurteilung genetischer Erkrankungen haftet nicht für rechtliche oder psychologische Folgen der Untersuchung.
EINWILLIGUNG UND ERKLÄRUNG DER PATIENTIN / DES PATIENTEN
ICH WILLIGE EIN
ICH WILLIGE NICHT EIN
Bitte schreiben Sie die folgende Erklärung eigenhändig: „Ich habe die vorstehenden Informationen gelesen, verstanden und akzeptiere sie. Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind und sich auf meine Person beziehen. Ich bitte darum, meine Testergebnisse an die oben angegebene E-Mail-Adresse und Telefonnummer zu übermitteln.“
|
Angaben zur Patientin / zum Patienten bzw. zur gesetzlichen Vertretung
Vor- und Nachname:
Datum: .... / .... / ........
Unterschrift:
|